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Votre titre / Fonction : Année d'obtention du diplôme / de l'autorisation d'exercer : Lieu d'exercice actuel : ---CHU CHHLClinique Privée à but non lucratifClinique Privée à but lucratifCabinet Code postal du lieu d'exercice actuel principal : Avez vous un rôle dans un comité ou une instance particulière ? (Ex: COMEDIM, SFH, etc.)? Oui Non Si oui, merci d’indiquer le nom de cette / ces instances ainsi que votre / vos rôles