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Veuillez compléter les champs ci-dessous relatifs à une ou plusieurs pathologies chroniques qui vous ont été diagnostiquées et pour lesquelles vous êtes éventuellement traité.
Nom : Année de diagnostique : Traitements actuels : Merci de lister l’ensemble des traitements actuels qui vous sont prescrits pour cette pathologie Traitement 1 : Traitement 2 : Traitement 3 : Traitement 4 : Autres traitements si applicable :
Nom : Année de diagnostique :
Merci de compléter les champs ci-dessous relatifs à une ou plusieurs chirurgies dont vous auriez bénéficié. Chirurgie 1 : Année de chirurgie : Chirurgie 2 (si applicable) : Année de chirurgie : Chirurgie 3 (si applicable) : Année de chirurgie :