Patient



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INFOS PATHOLOGIES

Veuillez compléter les champs ci-dessous relatifs à une ou plusieurs pathologies chroniques qui vous ont été diagnostiquées et pour lesquelles vous êtes éventuellement traité.

    Pathologie 1 :



    Traitements actuels :
    Merci de lister l’ensemble des traitements actuels qui vous sont prescrits pour cette pathologie




    Pathologie 2 (si applicable) :


    Traitements actuels :
    Merci de lister l’ensemble des traitements actuels qui vous sont prescrits pour cette pathologie




    Pathologie 3 (si applicable) :


    Traitements actuels :
    Merci de lister l’ensemble des traitements actuels qui vous sont prescrits pour cette pathologie




Informations Chirurgies

Merci de compléter les champs ci-dessous relatifs à une ou plusieurs chirurgies dont vous auriez bénéficié.






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