Patient

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Situation professionnelle :

INFOS PATHOLOGIES

Veuillez compléter les champs ci-dessous relatifs à une ou plusieurs pathologies chroniques qui vous ont été diagnostiquées et pour lesquelles vous êtes éventuellement traité.

Pathologie 1 :

Nom :
Année de diagnostique :
Traitements actuels :
Merci de lister l’ensemble des traitements actuels qui vous sont prescrits pour cette pathologie
Traitement 1 :
Traitement 2 :
Traitement 3 :
Traitement 4 :
Autres traitements si applicable :

Pathologie 2 (si applicable) :

Nom :
Année de diagnostique :

Traitements actuels :
Merci de lister l’ensemble des traitements actuels qui vous sont prescrits pour cette pathologie
Traitement 1 :
Traitement 2 :
Traitement 3 :
Traitement 4 :
Autres traitements si applicable :

Pathologie 3 (si applicable) :